www.Tierlabor.com - Gesundheitsfragebogen
persönliche Angaben
Name:* Vorname:*
Straße:* Hausnr.:*
PLZ:* Ort:*
Ihre Email-Adresse:*
Tel.-Nr. (für evtl. Rückfragen)
Angaben zum Tier
Name des Tieres: Tierart:
Rasse:
Nutzung: Art der Unterbringung:
* Pflichtfelder
Aktuelle Beschwerden des Tieres: (Beschreiben Sie diese bitte möglichst genau.)
Freiwillige Angaben
behandelnder Tierarzt:
Tierheilpraktiker:
Dürfen wir uns ggfs. mit den Behandlern in Verbindung setzen?
ja nein
Es bestanden oder bestehen Probleme in folgenden Organsystemen:
ja nein nicht bekannt
Blut was
Bindegewebe, Haut, Fell was
Hormonsystem was
Atemwege was
Lymphe was
Gehirn, Rückenmark, Kreislauf was
Verdauungsorgane was
Harnsysteme was
Geschlechtsorgane was
Bewegugsapparat was
Auge was
Ohr was
Infektionskrankheiten was
Kastration / Sterilisation was
Erbkrankheiten was
Vergiftungen was
sonstiges was
Gab es bei Ihrem Tier eine Ihnen bekannte:
Operationen was
Brüche was
schwere Erkrankungen / Infektionen was
Impfungen was
Welche Medikation besteht zur Zeit?
Welche Medikamente wurden in der Vergangenheit verabreicht?
Ernährung / Fütterung (Futtersorte)
Nahrungsmittelergänzungen
Verhaltensaauffälligkeiten
weitere Besonderheiten
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Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt.
Ergebnisse werden nur an den Besitzer/einreichenden Behandler od. mit deren Einverständnis weitergeleitet.